COVID-19で副腎不全は起こりやすい？

COVID-19の診療に携わっていると、ときどき副腎不全を診ることがあります。

基本的にはデキサメタゾンを使った後で、漸減終了が困難になる症例です。

単にステロイド誘発性の副腎不全なのかもしれませんが、SARS-CoV-2に固有の誘因があるか調べてみました。

症例報告

New onset adrenal insufficiency in a patient with COVID-19
_{FMaram Hashim, Syed Athar, Waqar Haider Gaba.}
^{BMJ Case Rep. 2021 Jan 18;14(1):e237690. doi: 10.1136/bcr-2020-237690.}

症例：50歳 男性
既往：なし
COVID-19：無症候
症状：嘔吐

経過：
10日前にSARS-CoV-2 PCR陽性、無症状
受診時：BP 88/58 mm Hg、Na 108 mmol/L、血糖 5.3 mmol/L (95.4 mg/dL)

内分泌検査：
コルチゾール 127 nmol/L
ACTH刺激試験：コルチゾール 56 nmol/L→30分 197 nmol/L→60分 297 nmol/L

診断：COVID-19による副腎不全

Bilateral Adrenal Hemorrhage in Coronavirus Disease 2019 Patient: A Case Report
_{Meir Frankel, Itamar Feldman, Michal Levine et al.}
^{J Clin Endocrinol Metab. 2020 Dec 1;105(12):dgaa487. doi: 10.1210/clinem/dgaa487.}

症例：66歳 女性
既往：抗リン脂質抗体症候群
COVID-19：中等症Ⅰ相当
症状：発熱、呼吸困難、腹痛、嘔吐

経過：
血圧正常→次第に低下
Na 136 mEq/L→129 mEq/L（6時間後）
腹部CTで両側副腎の腫大あり

内分泌検査：
コルチゾール <1 µg/dL、ACTH 207 pmol/L

診断：両側副腎出血

ステロイドの使用がなくても副腎不全を生じることもあるようです。

副腎出血は基礎疾患とCOVID-19による血管障害・凝固異常の結果かもしれません。

機序

What we have to know about corticosteroids use during Sars-Cov-2 infection
_{F Ferraù, F Ceccato, S Cannavò et al.}
^{J Endocrinol Invest. 2020 Aug 28;1-9. doi: 10.1007/s40618-020-01384-5.}

COVID-19に対しデキサメタゾン 6 mg 最長10日間の投与で28日死亡率の減少が報告されている

高用量・長時間作用型のステロイドにより視床下部-下垂体-副腎系の抑制は長引く

ただし、ステロイドパルス療法自体は続発性副腎不全のリスクにならないと報告されている

2002-2003年のSARSアウトブレイクの際に、下垂体ACTH産生細胞への直接作用についても報告された

40%で視床下部-下垂体-副腎系の抑制がみられた、という報告がある

高ストレス時にはサイトカインの影響などで相対的副腎不全に陥る

COVID-19 and the endocrine system: exploring the unexplored
_{R Pal, M Banerjee.}
^{J Endocrinol Invest. 2020 Jul;43(7):1027-1031. doi: 10.1007/s40618-020-01276-8.}

SARS-CoV（新型でない方）が発現するアミノ酸配列の分子相同性により、ACTHに対する抗体が産生され、血中のACTHが破壊されるという仮説がある

SARS-CoV-2（新型の方）の蛋白はSARS-CoVと95-100%同一であり、この機序が働いているのではないか、と考えられている

The Adrenal Cortex, an Underestimated Site of SARS-CoV-2 Infection
_{Yanfei Mao, Bo Xu, Wenbin Guan, Dunfeng Xu et al.}
^{Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jan 8;11:593179. doi: 10.3389/fendo.2020.593179.}

SARS-CoV-2はACE2・TMPRSS2を介して呼吸上皮に侵入する

ACE2・TMPRSS2は副腎束状層・網状層にも発現している

重症COVID-19患者の随時コルチゾール値はCOVID-19以外の重症患者よりも低かった
7日以内のステロイド使用はCOVID-19で3/6例、非COVID-19で0/12例
カテコラミン使用に有意差なし

Acute adrenal infarction as an incidental CT finding and a potential prognosis factor in severe SARS-CoV-2 infection: a retrospective cohort analysis on 219 patients
_{Pierre Leyendecker, Sébastien Ritter, Marianne Riou et al.}
^{Eur Radiol. 2021 Feb;31(2):895-900. doi: 10.1007/s00330-020-07226-5.}

重症COVID-19患者219例のうち、51例（23%）にCTで急性副腎梗塞の所見がみられた

そのうち45例（88%）は両側性だった

4例（8%）で副腎不全がみられた

今のところ議論のありそうなところですが、症例報告や機序に関するは報告されています。

ステロイド未使用患者での発症もあり、単なるステロイド離脱でなくSARS-CoV-2に固有の病態がありそうです。

今後の研究に期待したいですね。