静注抗菌薬から経口への切り替え方は？

入院患者さんの感染症治療は、ほとんどの場合静注抗菌薬で開始されます。

抗菌薬治療を静注で完遂することも多いと思いますが、最近は入院期間やコストの問題で、経口抗菌薬への切り替えを検討する場面もあると思います。

どんなタイミングで切り替えができるか、何を使ったらよいか悩むことってありますよね。

静注抗菌薬から経口抗菌薬への切り替えについて、これまでの研究やガイドラインから、切り替えの基準を紹介します。

経口抗菌薬について

はじめに、経口薬のメリットや使用できる経口抗菌薬を紹介します。

Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview
_{Jissa Maria Cyriac, Emmanuel James.}
^{J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7. doi: 10.4103/0976-500X.130042.}

静注薬に対する経口薬の優位性
カテーテル関連感染リスクの低減
血栓性静脈炎リスクの低減
コスト低下：薬価、物品
早期退院

抗菌薬切り替え例（日本で使用できるものを抜粋）

経口薬のメリットが挙げられていますが、逆に経口薬のデメリットとして

• 吸収が保証されない
• 血中濃度が上昇するまで時間がかかる
• 途中で中止できない

といったことがあると思います。

静注と経口は、抗菌薬に限らず、状況に応じ使い分ける必要があります。

結果的に十分な血中濃度が得られればバイオアベイラビリティは必ずしも高い必要はないと思いますが、一般的にはバイオアベイラビリティの高い抗菌薬を選択します。

抗菌薬のバイオアベイラビリティについてはこちらの記事でも触れています。

臨床研究のまとめ

静注抗菌薬から経口抗菌薬の切り替えに関して、これまでたくさんの研究があります。

それぞれで切り替えの基準があり、いくつか紹介します。

Early switch from intravenous to oral antibiotics: guidelines and implementation in a large teaching hospital
_{F Sevinç, J M Prins, R P Koopmans et al.}
^{J Antimicrob Chemother. 1999 Apr;43(4):601-6. doi: 10.1093/jac/43.4.601.}

オランダの病院の内科・外科・呼吸器科で経口抗菌薬への切り替え基準を導入

導入前に比べ早期に内服へ切り替えられた
中央値 6日(範囲 2-28日)→中央値 4日(範囲 2-16日)

経口抗菌薬終了後6週間で、再燃、再感染による入院はなかった

Pharmacy-implemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention study
_{C M McLaughlin, N Bodasing, A C Boyter et al.}
^{QJM. 2005 Oct;98(10):745-52. doi: 10.1093/qjmed/hci114.}

スコットランドの病院で経口抗菌薬への切り替えに関するガイドラインを導入

導入前と比較し、適切な切り替えが17%→88-90%に改善

静注期間は中央値で3日→2日に短縮

Reduction of unnecessary i.v. antibiotic days using general criteria for antibiotic switch
_{Bjørn Waagsbø, Anders Sundøy, Else Quist Paulsen.}
^{Scand J Infect Dis. 2008;40(6-7):468-73. doi: 10.1080/00365540701837134.}

ノルウェーの2施設での研究

介入群ではガイドラインに従い、3日目から経口への切り替えを検討

不必要な静注が3.4日→1.4日に短縮

入院期間は7.0日→6.3日に短縮

死亡率、静注への再切替え、再入院に有意差なし

Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards
_{Dominik Mertz, Michael Koller, Patricia Haller et al.}
^{J Antimicrob Chemother. 2009 Jul;64(1):188-99. doi: 10.1093/jac/dkp131.}

スイスの2施設の一般内科での研究

静注抗菌薬3日目(48-72時間後)にチェックリストに従い経口への切り替えを検討

介入期間前後で、合併症なく静注抗菌薬使用が減った
中央値 6.0日→5.0日

どの研究でも静注期間の短縮は数日程度ですが、治療成績に影響なく経口抗菌薬に切り替えることができています。

経口切り替えの条件はある程度共通しており、評価項目としては、臨床的な改善、内服の可否、静注の必要な疾患か否か、などが挙げられます。

ガイドラインより

静注抗菌薬から経口抗菌薬の切り替えに関してまとめられたガイドラインを紹介します。

COMS

ノッティンガム大学のガイドラインではCOMSとしてまとめられています

Guideline for the intravenous to oral switch of antibiotic therapy
_{Nottingham University hospitals Antibiotic Guidelines Committee.}
^{Reviewed December 2010.}

24-48時間で評価

S.T.O.P.

オーストラリアのガイドラインです。

IV to Oral Switch Clinical Guideline for adult patients: Can antibiotics S.T.O.P.
_{South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance.}
^{Last reviewed and amended August 2017.}

血液培養陰性で48時間以上の静注治療を受けた患者を対象

S.T.O.P.の方がフローチャートが分かりやすく、推奨されている抗菌薬も比較的日本で使いやすいものが挙げられており、実際に利用しやすいと思います。

まとめ

静注抗菌薬から内服抗菌薬への切り替えについてまとめました。

点滴が不要となれば患者さんにもメリットが大きいだけでなく、入院期間短縮やコスト削減など社会的にも重要です。

切り替えの適応に悩んだときはCOMSやS.T.O.P.を活用しましょう。

最近では長期の静注が推奨されていた疾患でも早期の切り替えを後押しする研究も出てきており、特に感染性心内膜炎や菌血症については近いうちにまとめたいと思います。

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