CracklesのPhaseによる分類とは？

Crackles(ラ音)は、教科書的にはCoarse(湿性)・Fine(乾性)といった、音調・音色で区別することが多いです。

Coarse cracklesは肺水腫や肺炎、Fine cracklesは肺線維症をそれぞれ示唆する所見として有用です。

もう一つのCracklesの分類として、Phaseによる分類があり、これを主体に鑑別している先生も多いと思います。

Phaseによる分類はCracklesが吸気の中のどの時相で聴こえるかに注目した分類で、次の4つに分類されることが多いです。

• Early inspiratory crackles
• Early-to-mid inspiratory crackles
• Late inspiratory crackles
• Pan-inspiratory crackles

それぞれに特徴的な疾患があり、鑑別に役立ちます。

音調・音色による分類よりも、検者間の再現性に優れ（ているような気がする）、4つに分類するため鑑別がより狭めることができます。

わたしも研修医を指導するときはPhaseによる分類を用いることが多いです。

今回はPhaseによるCracklesの分類について解説します。

疾患毎のCracklesのPhaseは？

まずは、Cracklesがどのように分類されるか、研究の発展とともに紹介します。

Inspiratory crackles—early and late
_{A. R. Nath, L. H. Capel.}
^{Thorax. 1974 Mar; 29(2): 223–227.}

Early inspiratory cracklesとLate inspiratory cracklesを区別し定義

Early inspiratory crackles
吸気開始直後から生じ、半分を越えない

Late inspiratory crackles
開始はどこでもよく、半分を越える

疾患によるcracklesのphaseの違いについて考察した論文の中でも、閲覧できる範囲ではこれが最も古いものではないかと思います。

EarlyとLateの区別で肺気腫と肺炎の大まかな区別がされるようになりました。

Lung crackle characteristics in patients with asbestosis, asbestos-related pleural disease and left ventricular failure using a time-expanded waveform analysis–a comparative study
_{N al Jarad, S W Davies, R Logan-Sinclair et al.}
^{Respir Med. 1994 Jan;88(1):37-46. doi: 10.1016/0954-6111(94)90172-4.}

石綿肺、左心不全、アスベスト関連胸膜疾患の呼吸音を評価
石綿肺（AS）：吸気中～後期（mid-to late-inspiratory）
左心不全（LVF）：吸気全体（pan-inspiratory）
アスベスト関連胸膜疾患（ARPD）：吸気中～後期（mid-to late-inspiratory）

左心不全のCracklesがPan-inspiratory cracklesと記述されるようになりました。

Crackles in patients with fibrosing alveolitis, bronchiectasis, COPD, and heart failure
_{P Piirilä, A R Sovijärvi, T Kaisla et al.}
^{Chest. 1991 May;99(5):1076-83. doi: 10.1378/chest.99.5.1076.}

疾患毎のCracklesを解析した研究

研究毎の差異はありますが、概ね肺線維症は吸気の後半、気管支拡張症は前半～中間、COPDは前半、心不全は中間～全体にCracklesが聴取されています。

Phasic characteristics of inspiratory crackles of bacterial and atypical pneumonia
_{Y Norisue, Y Tokuda, M Koizumi et al.}
^{Postgrad Med J. 2008 Aug;84(994):432-6. doi: 10.1136/pgmj.2007.067389.}

市中肺炎の呼吸音の違いを検討した研究

評価にあたり、過去の研究を参考にして呼吸音をPhaseの違いで定義

細菌性肺炎ではPan-inspiratory cracklesが多く、非定型肺炎ではLate inspiratory cracklesが多い

日本で呼吸音をPhaseで分類している先生方の多くはこれをベースにしていると思います。

わたしもこれを参考にして聴診しています。

実際には音の大きさの変化もあるので、図にすると次のようなイメージになります。

さらに一歩進んで・・・

Phaseの違いにより疾患の鑑別だけでなく、疾患の重症度や経過を評価することもできます。

COPD

Inspiratory crackles-early and late-revisited: identifying COPD by crackle characteristics
_{Hasse Melbye, Juan Carlos Aviles Solis, Cristina Jácome et al.}
^{BMJ Open Respir Res. 2021 Mar;8(1):e000852. doi: 10.1136/bmjresp-2020-000852.}

COPDの進行に伴い、Early cracklesの聴取される頻度が高くなる

COPDの診断自体には呼吸音よりも病歴や他の身体所見（Crico-sternum distanceなど）の方が役立ちますが、Early inspiratory cracklesが聴取される時点で1秒率の低下が示唆されます。

間質性肺炎

The acoustic characteristics of fine crackles predict honeycombing on high-resolution computed tomography
_{Toshikazu Fukumitsu, Yasushi Obase, Yuji Ishimatsu et al.}
^{BMC Pulm Med. 2019 Aug 17;19(1):153. doi: 10.1186/s12890-019-0916-5.}

間質性肺疾患でCracklesの開始のタイミングをEarly、Mid、Lateに分類

CTでHoneycombingがみられる群ではほとんどの症例でCracklesはEarlyに開始

Late inspiratory cracklesが吸気の早期から聴取されるほど、UIPパターンの間質性肺炎や、進行した肺線維症が示唆されます。

細菌性肺炎

Changes in crackle characteristics during the clinical course of pneumonia
_{P Piirilä.}
^{Chest. 1992 Jul;102(1):176-83. doi: 10.1378/chest.102.1.176.}

肺炎の経過の中で呼吸音の変化を評価

発症後5.8±2.3日の1回目と、2.7±1.0日経過した2回目を比較

Cracklesは時間経過で後方に移行

呼吸数、グラム染色などと同様に、Cracklesの変化も肺炎の治療経過の評価に役立ちます。

まとめ

CracklesのPhaseによる分類についてまとめました。

CoarseやFineといった違いと併せて評価することで、より正確な鑑別ができます。

また、疾患の経過の評価にも有用なので、是非身に付けてください。

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