消化管出血は便の色で出血源を推測できる？

消化管出血では一般的に上部消化管出血で黒色便、下部消化管出血で血便になると言われています。

しかし、ときどき黒っぽい便だけど出血源が下部であったり、血便だけど上部であったりします。

今回は消化管出血のときの便の色の機序、色の違いで出血源が推測できるか調べました。

血液で便の色が変化する機序は？

Colonoscopic diagnosis and treatment of lower gastrointestinal bleeding
_{T R Schrock.}
^{Surg Clin North Am. 1989 Dec;69(6):1309-25. doi: 10.1016/s0039-6109(16)44990-x.}

消化管出血による便の色は消化管内での滞在時間により決まる

黒色便(melena)
消化管内でのヘマチン(ヘモグロビンから分離した有機鉄錯化合物)の酸化により黒色になる
通常上部消化管からの出血で生じる

血便(hematochezia)
赤色の血液便
通常下部消化管からの出血で生じる

The quantity of blood required to produce a tarry stool
_{W A Daniel, S Egan.}
^{JAMA. 1939;113(25):2232. doi:10.1001/jama.1939.72800500004009c.}

10名の健常者に静脈血を服用させ便の色を評価

50-80mLの服用でタール便がみられた

Observations on the oral administration of citrated blood in man: II. The effect on the stools
_{L Schiff, R Stevens, N Shapiro et al.}
^{Am J Med Sci. 1942;203:409-12. doi: 10.1097/00000441-194203000-00016.}

3名の健常者、15名の入院患者に2-3週間保管後のクエン酸血を経口もしくは胃管内服用させ便の色を評価

100-200mLの服用でタール便がみられた

1000-2000mLの胃管投与で4-12時間で血便、20-24時間で黒色便がみられた

The color of blood-containing feces following the instillation of citrated blood at various levels of the small intestine
_{J H Hilsman.}
^{Gastroenterology. 1950 May;15(1):131-4.}

200mLのクエン酸血を小腸～大腸に経管投与

血液の投与部位ではなく、排泄までの時間に依存して色調が変化した

Appearances of the of blood stools after the introduction into the caecum
_{R G Luke, W Lees, J Rudick.}
^{Gut. 1964 Feb;5(1):77-9. doi: 10.1136/gut.5.1.77.}

虫垂切除術時に25-400mLの血液を盲腸に注入

黒色便は300mL以上注入した14/25例でみられ、排便までの時間は平均 72時間(範囲 30-94時間)であった

血液による便の色は主に消化管内での滞在時間によって決まります。

上部でも12時間以内であれば血便になり、下部でも30時間以上であれば黒色便になるようです。

便の色で出血源は推測できる？

An objective measure of stool color for differentiating upper from lower gastrointestinal bleeding
_{G R Zuckerman, D R Trellis, T M Sherman et al.}
^{Dig Dis Sci. 1995 Aug;40(8):1614-21. doi: 10.1007/BF02212679.}

便の色をスケールで評価
1-2：赤色
3：暗赤色・マルーン
4：黒色
5：通常の茶色

120例の患者で23種類の便の色の表現があり、22%でカードの色との明らかな乖離があった

それぞれの色ごとの出血部位に関する感度・特異度

Comparison of the color of fecal blood with the anatomical location of gastrointestinal bleeding lesions: potential misdiagnosis using only flexible sigmoidoscopy for bright red blood per rectum
_{K D Fine, A C Nelson, R T Ellington et al.}
^{Am J Gastroenterol. 1999 Nov;94(11):3202-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.1999.01519.x.}

血便患者 312例で便の色をスケールで評価
1：動脈血に近い明るい赤色
2：静脈血に近い比較的明るい赤色
3：静脈血に近い比較的明るい色(バーガンディ、マルーン)
4：黒色(下血除外のため)

1番 (217例)では、181例で結腸遠位60cmでの出血で、20例でそれより近位部からの出血であった

16例で出血部位は特定できなかった

便の色ごとの出血部位

Can the colour of per-rectal bleeding estimate the risk of lower gastrointestinal bleeding caused by malignant lesion?
_{Pui-Yan Lai, Kin-Wai Chan, Carlos King-Ho Wong et al.}
^{Int J Colorectal Dis. 2016 Feb;31(2):335-42. doi: 10.1007/s00384-015-2414-4.}

血便患者 293例で便の色をスケールで評価

70.3%(206/293)で大腸内視鏡、29.7%(87/293)でS状結腸内視鏡を施行

便の色ごとの出血部位

ED predictors of upper gastrointestinal tract bleeding in patients without hematemesis
_{Michael D Witting, Laurence Magder, Alan E Heins et al.}
^{Am J Emerg Med. 2006 May;24(3):280-5. doi: 10.1016/j.ajem.2005.11.005.}

吐血のない消化管出血患者 333例を評価

325例で出血源が判明し、128例(39%)で上部、197例(61%)で下部であった

便の性状と出血部位

上部消化管出血に関する黒色便の診断制度
OR 16.6 (95%CI 7.7-35.7, P<0.0001)
感度 0.80 (95%CI 0.72-0.87)
特異度 0.84 (95%CI 0.78-0.89)
LR+ 5.1 (95%CI 3.7-7.1)
LR- 0.23 (95%CI 0.17-0.33)

Incidence of occult upper gastrointestinal bleeding in patients presenting to the ED with hematochezia
_{Stacie E Byers, Carl R Chudnofsky, Barbara Sorondo et al.}
^{Am J Emerg Med. 2007 Mar;25(3):340-4. doi: 10.1016/j.ajem.2006.09.005.}

血便～マルーン色便 114例に対し、NGチューブで上部消化管出血を評価

9.6% (11/114)でNGチューブで出血が確認された

Diagnostic considerations in evaluation of patients presenting with melena and nondiagnostic esophagogastroduodenoscopy
_{M B Ibach, J F Grier, D E Goldman et al.}
^{Dig Dis Sci. 1995 Jul;40(7):1459-62. doi: 10.1007/BF02285192.}

黒色便で上部消化管内視鏡を受けた180例のうち、76% (137/180)で出血源が特定でき、24% (43/180)で特定できなかった

追加検査を受けた37% (11/30)で下部消化管(Meckel憩室 1例、右側結腸 10例)に出血源がみつかった

Diagnostic yield of colonoscopy to evaluate melena after a nondiagnostic EGD
_{Jason P Etzel, J Lucas Williams, Zibing Jiang et al.}
^{Gastrointest Endosc. 2012 Apr;75(4):819-26. doi: 10.1016/j.gie.2011.11.041.}

黒色便に対し上部消化管内視鏡で出血源が特定できなかった1743例に大腸内視鏡を施行

4.76%で出血源の疑いがある病変がみられた

10.15%で出血源の可能性が低い病変がみられた

Presence of Melena in Obscure Gastrointestinal Bleeding Predicts Bleeding in the Proximal Small Intestine
_{Cindy Ningfu Zhu, Joshua Friedland, Brian Yan et al.}
^{Dig Dis Sci. 2018 May;63(5):1280-1285. doi: 10.1007/s10620-018-5003-x.}

消化管出血精査で上下部内視鏡で陰性後にカプセル内視鏡検査を受けた288例を評価

37.2% (107/288)で黒色便がみられた

黒色便症例のうち、56.1% (60/107)で小腸近位2/3に出血源がみられ、7.5% (8/107)で遠位1/3に出血源がみられた

36.5% (39/107)で出血源は特定できなかった

黒色便であれば上部、血便であれば下部が出血源のことが多いですが、やはりある程度の例外はあるようです。

黒色便であれば上部消化管内視鏡、血便であれば下部消化管内視鏡を行うのがスタンダードですが、陰性であった場合には下部、上部の検査をそれぞれ追加すべきと思います。

まとめ

消化管出血のときの便の色についてまとめました。

便の色だけに惑わされず診断を進めましょう。

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