心不全でカリウムはどう管理する？

心不全患者さんでは、電解質異常をよく目にしますよね。

体液貯留による低ナトリウム血症やトルバプタンによる高ナトリウム血症も有名ですが、今回はカリウムに注目してみました。

心不全でのカリウム異常の原因は？

まずは原因についてみていきましょう。

カリウム異常の疫学に関してです。

Incidence, Predictors, and Outcome Associations of Dyskalemia in Heart Failure With Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction
_{Gianluigi Savarese, Hong Xu, Marco Trevisan et al.}
^{JACC Heart Fail. 2019 Jan;7(1):65-76. doi: 10.1016/j.jchf.2018.10.003.}

スウェーデンの心不全患者5,848人に対する1年間の観察研究

高カリウム血症
24.4%で観察期間中少なくとも1回の高カリウム血症（K >5.0mmol/L）
10.2%で高度な高カリウム血症（K >5.5mmol/L）
リスク因子：男性、ベースのK 4.5～5.0 mmol/L、eGFR低値、ヘモグロビン <12 g/dL、糖尿病、COPD、アルコール依存症、悪性腫瘍、入院患者、NYHA ≥Ⅱ、MRAの使用、β-blockerの使用なし

低カリウム血症
20.3%で観察期間中少なくとも1回の高カリウム血症（K <3/5mmol/L）
3.7%で高度な低カリウム血症（K <3.0mmol/L）
リスク因子：女性、ベースのK 3.5～3.9 mmol/L、eGFR <30 ml/min per 1.73 m²、ヘモグロビン <12 g/dL、心筋梗塞、心房細動、COPD、アルコール依存症、入院患者、NYHA ≥Ⅲ、ACEi/ARBの使用なし、β-blockerの使用

高カリウム血症、低カリウム血症ともに高い頻度でみられるのですね。

次に薬剤性のカリウム異常についてまとめました。

薬剤性高カリウム血症

Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES])
_{The RALES Investigators}
^{Am J Cardiol. 1996 Oct 15;78(8):902-7. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00465-1.}

NYHAⅡ～Ⅳの症候性心不全に対するスピロノラクトンの効果を検討した試験

ACE阻害薬、ループ利尿薬にスピロノラクトンを併用

低カリウム血症（K ≤3.4mmol/L）はプラセボ群で10%に生じたのに対し、スピロノラクトン群では0.5%のみであった

スピロノラクトン用量依存性にKの上昇がみられた

Potassium homeostasis and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors
_{Matthew R Weir, Mark Rolfe}
^{Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar;5(3):531-48. doi: 10.2215/CJN.07821109}

レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害薬のカリウムへの影響に関するレビュー

高カリウムリスクのない高血圧症患者では、RAAS阻害薬単剤での高カリウム血症の頻度は2%未満

2剤併用で5%程度

心不全や慢性腎臓病ではリスクは5～10%に上昇する

血清カリウム値の上昇は0.1～0.3mmol/L程度

スピロノラクトンやACEi/ARBは心不全治療のkey drugなので、リスクをしっかり把握して使いたいですね。

薬剤性低カリウム血症

Hypokalaemia and diuretics: an analysis of publications
_{D B Morgan, C Davidson}
^{Br Med J. 1980 Mar 29;280(6218):905-8. doi: 10.1136/bmj.280.6218.905.}

利尿薬による低カリウム血症に関するレビュー

サイアザイドの方がフロセミドよりもカリウムが低下する

Clinical effects and safety of different strategies for administering intravenous diuretics in acutely decompensated heart failure: a randomised clinical trial
_{Pere Llorens, Òscar Miró, Pablo Herrero et al.}
^{Emerg Med J. 2014 Sep;31(9):706-13. doi: 10.1136/emermed-2013-202526.}

急性非代償性心不全に対し、フロセミドの持続投与とボーラス投与を比較した試験
グループ１: 持続投与（10 mg/h、トータル 280mg）
グループ２: ボーラス投与（20 mg/6 h、トータル 120mg）
グループ３: ボーラス投与（20 mg/8 h、トータル 100mg）

グループ１で低カリウム血症が高頻度にみられたが、この差はフロセミドの投与量によるものかもしれない
グループ１: 36.3%（13/36）
グループ２: 13.5%（5/37）
グループ３: 8.3%（3/36）

Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
_{K T Ng, J L L Yap}
^{Anaesthesia. 2018 Feb;73(2):238-247. doi: 10.1111/anae.14038.}

急性非代償性心不全に対し、フロセミドの持続投与とボーラス投与を比較したメタアナリシス

両群で低カリウム血症の発症に有意差はみられなかった

急性期ではサイアザイドよりもフロセミド、特に静注で高用量を使うことも多いと思います。

用量依存性に低カリウム血症に注意が必要と考えられます。

心不全でのカリウム管理は？

続いて、カリウム異常への対処を検討します。

コントロール目標

カリウムのコントロール目標は、どう設定していますか？

なんとなく正常範囲とか、なんとなく4台とか、色々あると思いますが、エビデンスを確認しましょう。

Long-Term Potassium Monitoring and Dynamics in Heart Failure and Risk of Mortality
_{Julio Núñez, Antoni Bayés-Genís, Faiez Zannad et al.}
^{Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1320-1330. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030576.}

急性心不全治療後の患者2642人をフォローした研究

カリウム値による死亡率はU字型を示し、正常範囲内で死亡率が低かった

Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Patients with and without Heart Failure, Chronic Kidney Disease, and/or Diabetes
_{Allan J Collins, Bertram Pitt, Nancy Reaven et al.}
^{Am J Nephrol. 2017;46(3):213-221. doi: 10.1159/000479802.}

911,698人の患者で、心不全・慢性腎臓病・糖尿病の有無によって、カリウム値・死亡率の関連があるか調べた研究

カリウム値と死亡率にはU字型の関連があり、K 4.0～5.0 mEq/Lで最も死亡率が低かった

いずれの研究でも4.0～5.0 mEq/L程度でのコントロールがよさそうです。

カリウム補正

最後にカリウムの補正についてまとめました。

薬剤用量の調整やカリウム製剤、吸着薬の使用など、適切な補正を確認しましょう。

Oral potassium supplement use and outcomes in chronic heart failure: a propensity-matched study
_{O James Ekundayo, Chris Adamopoulos, Mustafa I Ahmed et al.}
^{Int J Cardiol. 2010 May 28;141(2):167-74. doi: 10.1016/j.ijcard.2008.11.195.}

慢性心不全患者に対するカリウム補充に関して、傾向スコアマッチング法で検討した研究

死亡率との関連はみられなかった

心血管・心不全進行による入院を増加させた
心血管: HR 1.19 (95% CI, 1.08–1.32; P=0.001)
心不全: HR 1.27 (95% CI, 1.12–1.43; P<0.0001)

Empiric potassium supplementation and increased survival in users of loop diuretics
_{Charles E Leonard, Hanieh Razzaghi, Cristin P Freeman et al.}
^{PLoS One. 2014 Jul 16;9(7):e102279. doi: 10.1371/journal.pone.0102279.}

ループ利尿薬使用時のempiricalなカリウム補充に関して、傾向スコアマッチング法で検討した研究

カリウム内服による全死亡に対するハザード比は0.93 (95% CI 0.89–0.98, p = 0.003)

フロセミドの量で層別化すると、高用量群（≥40mg）でより効果が大きかった
フロセミド ＜40mg: HR 0.93 (95% CI 0.86–1.00, p = 0.050)
フロセミド ≥40mg: HR 0.84 (95% CI 0.79–0.89, p = 0.0001)

Abnormalities of Potassium in Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review
João Pedro Ferreira, Javed Butler, Patrick Rossignol et al.
J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 9;75(22):2836-2850. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.021.

心不全患者のカリウム異常に関するレビュー

カリウム製剤の使用に関しては議論のある所だと思います。

可能な限り利尿薬、RAA系阻害薬の調節でコントロールしたいところです。

まとめ

心不全患者さんでのカリウム異常についてまとめました。

カリウムは高値でも低値でも重篤な不整脈のリスクになり、心疾患では特に注意が必要です。

日々の臨床のお役に立てれば幸いです。

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