血管内リンパ腫に対するランダム皮膚生検の有用性や適応は？

血管内リンパ腫(IVL)は不明熱の鑑別の一つとして重要ですが、疑って検査を進めないと診断が難しい疾患です。

予後不良な疾患でもあり、想起すること、適切な検査を行うことが非常に大切です。

今回はIVLの診断に有用なランダム皮膚生検の有用性や適応、手技についてまとめました。

ランダム皮膚生検の有用性は？

Sensitivity and specificity of incisional random skin biopsy for diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma
_{Kosei Matsue, Yoshiaki Abe, Akihiro Kitadate et al.}
^{Blood. 2019 Mar 14;133(11):1257-1259. doi: 10.1182/blood-2018-11-887570.}

ランダム皮膚生検を施行した111例、114件を検討

3か所から皮下脂肪を含んで採取

ランダム皮膚生検の感度 77.8%、特異度 98.7%であった

Skin biopsy in the diagnosis of intravascular lymphoma: A retrospective diagnostic accuracy study
_{Daniel Rozenbaum, Joe Tung, Yun Xue et al.}
^{J Am Acad Dermatol. 2021 Sep;85(3):665-670. doi: 10.1016/j.jaad.2019.09.015.}

IVL診断のための皮膚生検 50例と診断後の皮膚生検 6例を検討

皮膚生検の感度 50%、特異度 100%であった

IVL診断のためのランダム皮膚生検は感度はあまり高くありませんが、特異度は高く、検出されれば診断につながります。

ランダム皮膚生検の適応は？

Indication for random skin biopsy for the diagnosis of intravascular large B cell lymphoma
_{Yuko Higashi, Kazuhiro Kawai, Kentaro Yonekura et al.}
^{Dermatology. 2012;224(1):46-50. doi: 10.1159/000336885.}

IVLBCL診断のため施行したランダム皮膚生検 18例を検討

2例で皮膚生検、1例で脳生検を基にIVLBCLと診断

3例とも神経症状、血球減少、LDH高値、sIL-2R高値がみられ、リンパ節腫脹はみられなかった

Random skin biopsy in the diagnosis of intravascular lymphoma
_{Panitta Sitthinamsuwan, Yingyong Chinthammitr, Penvadee Pattanaprichakul et al.}
^{J Cutan Pathol. 2017 Sep;44(9):729-733. doi: 10.1111/cup.12984.}

IVL診断のためランダム皮膚生検を施行した不明熱 32例を検討

2か所から皮下脂肪を含んで採取

22% (7/32)で皮膚生検を基にIVLと診断

以下で生検陽性と有意な関連がみられた
不明熱 + 低酸素 (SpO₂ <90%) (P <.02)
不明熱 + 血液疾患・高LDH・骨髄生検陰性・リンパ節腫脹や肝脾腫なし (P <.03)

Sensitivity and specificity of incisional random skin biopsy for diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma
_{Kosei Matsue, Yoshiaki Abe, Akihiro Kitadate et al.}
^{Blood. 2019 Mar 14;133(11):1257-1259. doi: 10.1182/blood-2018-11-887570.}

ランダム皮膚生検を施行した111例、114件を検討

以下の因子が陽性と関連していた
≥38℃の不明熱
意識障害
SpO₂ ≤95%
血小板 <120×10⁹ /L
LDH >800 U/L
sIL2R >5000 U/mL

Appropriate indication and procedure for random skin biopsy in the diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma
_{Mayuko Sumi-Mizuno, Atsushi Fukunaga, Hiroshi Kosaka et al.}
^{Australas J Dermatol. 2021 May;62(2):225-227. doi: 10.1111/ajd.13487.}

ランダム皮膚生検を施行した不明熱 69例を検討

3か所以上から採取

10例で皮膚生検を基にIVLBCLと診断

IVLBCL症例ではLDH (中央値 639 U/L, 範囲 319-2962 U/L) (P < 0.01)、sIL-2R (中央値 5120 U/mL, 範囲 2646-27,093 U/mL)  (P < 0.01)が有意に高かった

Probability scoring system of intravascular large B-cell lymphoma for the application of random skin biopsy: A retrospective cohort study
_{Mikiko Takigawa, Osamu Yamasaki, Hayato Nomura et al.}
^{JAAD Int. 2022 Sep 27:9:146-152. doi: 10.1016/j.jdin.2022.09.005.}

IVLBCLの診断目的にランダム皮膚生検を施行した77例を基にIVLBCL予測スコアを構築
1-3点: Low
4-6点: Intermediate
7-10点: High

各疾患毎のスコア

IVLBCL診断の感度・特異度

発熱や血球減少、各臓器障害やLDH、sIL-2R高値がIVLを疑いランダム皮膚生検を行うきっかけになります。

ランダム皮膚生検の手技に関する注意点は？

Skin biopsy in the diagnosis of intravascular lymphoma: A retrospective diagnostic accuracy study
_{Daniel Rozenbaum, Joe Tung, Yun Xue et al.}
^{J Am Acad Dermatol. 2021 Sep;85(3):665-670. doi: 10.1016/j.jaad.2019.09.015.}

IVL診断のための皮膚生検 50例と診断後の皮膚生検 6例を検討

ランダム皮膚生検陽性例では陰性例に比べ検体数が多く、深部までの生検が行われた傾向があるようです。

また、病変がなくても行うのがランダム皮膚生検ではありますが、正常皮膚よりも何らかの皮膚病変があればより適している可能性があります。

深さ

Random skin biopsy of patients with intravascular large B-cell lymphoma associated with thrombocytopenia and coagulation abnormalities: proposal of a modified biopsy method
_{Takeo Maekawa, Mayumi Komine, Satoru Murata et al.}
^{J Dermatol. 2015 Mar;42(3):318-21. doi: 10.1111/1346-8138.12756.}

IVLBCL疑いの皮膚生検 25例を検討

検体数

生検深度ごとの正常細胞に対する異常リンパ球の割合

IVLBCL 9例、36検体で生検深度ごとの陽性率

Incisional random skin biopsy, not punch biopsy, is an appropriate method for diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma: a clinicopathological study of 25 patients
_{N Enzan, A Kitadate, A Tanaka et al.}
^{Br J Dermatol. 2019 Jul;181(1):200-201. doi: 10.1111/bjd.17603.}

IVLBCLの皮膚生検 25例、82検体を検討

19例 (76%)で真皮に病変あり

6例 (24%)で皮下脂肪組織にのみ病変あり

皮下脂肪組織にのみ病変がみられた38検体を検討

最も浅い病変は2-11 mmであった (平均 3.64 mm)

47%で4 mm、37%で5 mm以深の病変がみられた

IVLの病変は真皮深層〜脂肪組織中層で多くみられ、感度を上げるためには10 mm以上の深さの採取が望ましいようです。

老人性血管腫

血管内大細胞型B細胞性リンパ腫の診断法の提案 : 老人性血管腫の生検の有用性
_{石田 光明, 吉井 三幸, 吉田 孝ら.}
^{臨床病理. 2012 Mar;60(3):201-205.}

皮膚生検でIVLBCLと診断した4例の症例報告

それぞれ正常皮膚、老人性血管腫の生検を施行

Usefulness of senile hemangioma biopsy for diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma: A report of two cases and a literature review
_{Takeo Sakurai, Kenji Wakida, Tomoko Takahashi et al.}
^{J Neurol Sci. 2017 Feb 15:373:52-54. doi: 10.1016/j.jns.2016.12.026.}

皮膚生検でIVLBCLと診断した2例の症例報告

それぞれ3か所のランダム皮膚生検に加え、2か所・3か所ずつの老人性血管腫の生検を施行

皮膚生検の陽性率が17% (1/6)だったのに対し、老人性血管腫では80% (4/5)で陽性だった

IVLはその名の通り血管内にリンパ腫細胞がみられるため、高齢者でよくみられる老人性血管腫では血管の構造や血液の鬱滞などの影響で感度が高くなる可能性が報告されています。

まとめ

IVLのランダム皮膚生検に関する事柄をまとめました。

診断が難しい上に予後不良な疾患であり、まずは想起して適切な生検に繋げることが重要です。

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