壊死性軟部組織感染症のスコアはLRINECスコアが一番いい？

壊死性軟部組織感染症(NSTI)は致死的な皮膚軟部組織感染症であり、迅速な診断が必要です。

壊死性筋膜炎の診断のゴールデンスタンダードはもちろん臨床所見やFinger testです。

診断ツールとしてLRINECスコアもよく使われますが、発表されてからそろそろ20年、疾患概念も変わっている状況です。

そこで、今回はLRINECスコアがNSTIの診断に有用なのか、他の新しいスコアはないのか調べてみました。

LRINECスコアの有用性は？

The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections
_{Chin-Ho Wong, Lay-Wai Khin, Kien-Seng Heng et al.}
^{Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41. doi: 10.1097/01.ccm.0000129486.35458.7d.}

壊死性筋膜炎 89例と重症蜂窩織炎・膿瘍 225例を比較した研究

LRINEC score
≧6点でPPV 92.0%、NPV 96.0%

Comparison of LRINEC Scoring System with Finger Test and Histopathological Examination for Necrotizing Fasciitis
_{Farah Naaz Kazi, J V Sharma, Shaurav Ghosh et al.}
^{Surg J (N Y). 2022 Jan 17;8(1):e1-e7. doi: 10.1055/s-0041-1740629.}

壊死性筋膜炎 40例でLRINECスコアとFinger Test、病理組織を比較

ゴールドスタンダードの病理組織に対し、LRINECスコアは感度 83.33%、特異度 75.00%、Finger Testは感度 86.11%、特異度 25.00%であった

A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of LRINEC Score for Predicting Upper and Lower Extremity Necrotizing Fasciitis
_{Arthur Tarricone, Karla De La Mata, Allen Gee et al.}
^{J Foot Ankle Surg. 2022 Mar-Apr;61(2):384-389. doi: 10.1053/j.jfas.2021.09.015.}

LRINECスコアの性能を検討したMeta-analysis

12研究 (n=932)の各研究で感度 36-77%、特異度 72-93%であった

四肢の壊死性筋膜炎に関する4研究でLRINECスコア ≧6点の場合
感度 49.39%、特異度 83.17%、PPV 34.91%、NPV 89.99%、OR 4.3 (p<0.05)

Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis
_{Shannon M Fernando, Alexandre Tran et al.}
^{Ann Surg. 2019 Jan;269(1):58-65. doi: 10.1097/SLA.0000000000002774.}

NSTIの診断に関して身体所見、画像、LRINECスコアの有用性を検討したMeta-analysis

LRINECスコアは特異度は高く意外と感度が低めの傾向がありますが、Finger Test、画像検査と比較しても有用です。

また、血液検査結果を基にしたスコアであり、臨床所見は含まれておらず、検査結果を待ってからの評価になるため、迅速性に欠けるような気もします。

他のスコアの有用性は？

Improvement of a Clinical Score for Necrotizing Fasciitis: ‘Pain Out of Proportion’ and High CRP Levels Aid the Diagnosis
_{Thomas Borschitz, Svenja Schlicht, Ekkehard Siegel et al.}
^{PLoS One. 2015 Jul 21;10(7):e0132775. doi: 10.1371/journal.pone.0132775.}

壊死性筋膜炎 29例と重症丹毒 59例を比較

LRINECスコアの検査所見を修正、臨床所見を追加したModified LRINECスコアを提唱
≧6点：感度 93%、特異度 80%、PPV 70%、NPV 96%
≧8点：感度 83%、特異度 90%、PPV 80%、NPV 91%

Red Flags for Necrotizing Fasciitis: A Case Control Study
_{Khalid Al Alayed, Charlie Tan, Nick Daneman.}
^{Int J Infect Dis. 2015 Jul;36:15-20. doi: 10.1016/j.ijid.2015.04.021.}

壊死性筋膜炎 40例と蜂窩織炎 80例を比較した研究

‘‘PHONES For Surgical Doctor’’ score
以下の各項目毎に1点
P：血圧 (sBP <90 mmHg)
H：出血性水疱
O：見た目に不釣り合いな痛み
N：皮膚壊死
E：拡大する紅斑
S：知覚異常
For：波動
Surgical：90日以内の外科的処置
Doctor：下痢

0点で壊死性筋膜炎の可能性が低下 (感度 97.5%, LR- 0.040)、3点以上で可能性が上昇 (特異度 100%, LR+ 不明)

Accurate and quick predictor of necrotizing soft tissue infection: Usefulness of the LRINEC score and NSTI assessment score
_{Tomofumi Harasawa, Keiko Kawai-Kowase, Jun’ichi Tamura et al.}
^{J Infect Chemother. 2020 Apr;26(4):331-334. doi: 10.1016/j.jiac.2019.10.007.}

NSTI (壊死性筋膜炎・Fournier壊疽) 24例と非NSTI (蜂窩織炎・皮下膿瘍) 80例を比較した研究

NSTI assessment score (NAS) ※カットオフ値 6点

NASとLRINECスコアの比較

LRINECスコアに臨床所見を追加したModified LRINECスコア、‘‘PHONES For Surgical Doctor’’ scoreが報告されており、それぞれ有用性がありそうです。

まとめ

NSTIの診断スコアについてまとめました。

個人的にはスコアの得点は参考程度にして、スコアに含まれる臨床所見(=診断有用性の高い所見)を素早く評価して判断するのが良いと思います。

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