壊死性軟部組織感染症の画像所見は？

壊死性軟部組織感染症(NSTI)は致死的な皮膚軟部組織感染症であり、迅速な診断が必要です。

検査所見を基にしたLRINECスコアが有名でよく使われています。

NSTIを疑った時には従来からfinger testを行うように奨められていますが、正直内科医にはハードルが高いと思っています。

今回は外科コンサルトが難しい場合などに、NSTIの画像診断が役立つか調べてみました。

壊死性筋膜炎の画像所見は？

Necrotizing fasciitis of the lower extremity: imaging pearls and pitfalls
_{David K Tso, Ajay K Singh.}
^{Br J Radiol. 2018 Jul;91(1088):20180093. doi: 10.1259/bjr.20180093.}

壊死性筋膜炎の所見
a：皮下・筋膜下の気腫像
b：浅層筋膜に沿った液体貯留。早期でみられる
c：浅層筋膜に沿った液体貯留。早期でみられる
d：深層・筋間筋膜に沿った液体貯留。進行期でみられる

壊死性筋膜炎の画像所見

単純X線
早期は正常
軟部組織の肥厚(非特異的)
軟部組織・筋膜に沿ったガス像(特異的)

超音波
軟部組織のガス像は不明瞭な陰影にみえる(特異的)
皮下脂肪組織の高エコー・液体貯留
筋膜の不整・肥厚・液体貯留

CT
軟部組織のガス像
非対称の筋膜肥厚、筋膜造影効果不良
筋膜下・筋間の液体貯留
軟部組織の高吸収・皮下浮腫・脂肪織濃度上昇(非特異的)

MRI
深層筋膜肥厚 ≥ 3 mm
筋膜下液体貯留
3つ以上の筋コンパートメント
筋膜の造影効果は様々
軟部組織のガス像
筋・皮下脂肪内のT2高信号

NSTIでは筋膜に沿った炎症、液体貯留を反映した画像所見がみられます。

以下、それぞれの検査モダリティごとに有用性をまとめました。

超音波

Ultrasound for the diagnosis of necrotizing fasciitis: A systematic review of the literature
_{Amy Marks, Daven Patel, Tina Sundaram et al.}
^{Am J Emerg Med. 2023 Mar:65:31-35. doi: 10.1016/j.ajem.2022.12.037.}

壊死性筋膜炎の超音波所見に関するMeta-analysis
3研究 (n=221、33%が壊死性筋膜炎)を組み入れ

各研究の感度 85.4%-100%、特異度 44.7%-98.2%

Diagnosis of necrotizing faciitis with bedside ultrasound: the STAFF Exam
_{Erik Castleberg, Natasa Jenson, Vi Am Dinh.}
^{West J Emerg Med. 2014 Feb;15(1):111-3. doi: 10.5811/westjem.2013.8.18303.}

Supplemental Materialで超音波所見について動画で解説
https://escholarship.org/uc/item/638584rd#supplemental

Subcutaneous Thickening, Air, and Fascial Fluid (STAFF)に注目して評価

NSTIで超音波検査も有用なようですが、症例も多くなくトレーニングが難しいかもしれません。

侵襲度は低く簡便に行えるため、動画などを参考に勉強して身に付けておきたいです。

CT

CT in necrotizing soft tissue infection: diagnostic criteria and comparison with LRINEC score
_{Rik J M Bruls, Robert M Kwee.}
^{Eur Radiol. 2021 Nov;31(11):8536-8541. doi: 10.1007/s00330-021-08005-6.}

NSTIを疑ってCTを撮像されたNSTI 14例と非NSTI 34例の所見を比較

深層筋膜に沿った液体貯留はNSTIと有意に関連していた
OR 10.28, 95% CI: 1.57 to 67.18, p = 0.015

The role of contrast enhanced computed tomography in the diagnosis of necrotizing fasciitis and comparison with the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC)
_{Francesco Carbonetti, Antonio Cremona, Valentina Carusi et al.}
^{Radiol Med. 2016 Feb;121(2):106-21. doi: 10.1007/s11547-015-0575-4.}

壊死性筋膜炎 12例とその他の筋骨格感染症 24例の造影CT所見を比較

筋膜の肥厚 (Spearman’s ρ 0.888, p < 0.001)、筋膜の造影不良 (Spearman’s ρ 0.672, p < 0.001)は壊死性筋膜炎との強い関連がみられた

Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections
_{Edward A McGillicuddy, Andrew W Lischuk, Kevin M Schuster et al.}
^{J Trauma. 2011 Apr;70(4):894-9. doi: 10.1097/TA.0b013e3182134a76.}

軟部組織感染症に対しCTを撮像された305例でCT所見のスコアを検討
44例 (14.4%)がNSTIだった

NSTI Scoring System
>6点で感度 86.3%、特異度 91.5%、NPV 85.5%、PPV 63.3%であった

深層筋膜に沿った液体貯留、筋膜の肥厚(浮腫)、筋膜の造影不良が非NSTIとの鑑別に有用です。

MRI

Can Necrotizing Infectious Fasciitis Be Differentiated from Nonnecrotizing Infectious Fasciitis with MR Imaging?
_{Kyoung-Tae Kim, Yeo Ju Kim, Ju Won Lee et al.}
^{Radiology. 2011 Jun;259(3):816-24. doi: 10.1148/radiol.11101164.}

壊死性筋膜炎 7例と深層筋膜に異常信号のある蜂窩織炎 23例のMRI所見を比較

壊死性筋膜炎では、T2脂肪抑制で3mm以上の異常信号、T2脂肪抑制で深層筋膜の低信号、異常筋膜のまだらな造影パターン、広範な深層筋膜病変、3コンパートメント以上の罹患が有意に多かった

Utility of Magnetic Resonance Imaging for Differentiating Necrotizing Fasciitis from Severe Cellulitis: A Magnetic Resonance Indicator for Necrotizing Fasciitis (MRINEC) Algorithm
_{Min-Chul Kim, Sujin Kim, Eun Been Cho et al.}
^{J Clin Med. 2020 Sep 21;9(9):3040. doi: 10.3390/jcm9093040.}

壊死性筋膜炎 34例と重症蜂窩織炎 15例のMRI所見を比較

多変量解析

MRINECアルゴリズム
筋間筋膜もしくは深層筋膜のびまん性T2高信号があれば壊死性筋膜炎と診断
感度 94% (80-99)、特異度 60% (32-84)、LR+ 2.4 (1.3-4.4)、LR- 0.1 (0.02-0.4)
LRINECスコアとの組み合わせが有用

MRIでは深層筋膜の広範な異常信号が特に非NSTIとの鑑別に有用なようです

まとめ

NSTIの画像所見についてまとめました。

MRIも有用ですが、時間がかかり重症例には適さないため超音波かCTが妥当かと思います。

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