尿路結石で感染合併を示唆する症候、検査所見は？

尿路結石に腎盂腎炎が合併した場合、国内の研究で約半数で尿管ステント・腎瘻を要し、死亡率は2.3%と報告されています
^{(Hamasuna R et al. Int J Urol. 2015 Mar;22(3):294-300.)}

尿路結石だけの症例が圧倒的に多いですが、重症化リスクを考えると感染の合併は見逃したくないですよね。

今回は、尿路結石で感染合併を示唆する症候、検査所見をまとめました。

症候

Association of pyuria and clinical characteristics with the presence of urinary tract infection among patients with acute nephrolithiasis
_{Fredrick M Abrahamian, Anusha Krishnadasan, William R Mower et al.}
^{Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):526-533. doi: 10.1016/j.annemergmed.2013.06.006.}

急性尿路結石360例のうち、28例 (7.8%)で尿路感染症と判断された

発熱、排尿困難、寒気、体温 >37.9℃は尿路感染症との有意な関連がみられた

嘔気・嘔吐、CVA叩打痛は尿路感染症との有意な関連がみられなかった

A Serum C-Reactive Protein and Procalcitonin-Based Risk Score to Predict Urinary Infection in Patients with Obstructive Urolithiasis Undergoing Decompression
_{Kevin M Wymer, Vidit Sharma, Madeleine Manka et al.}
^{J Endourol. 2021 Mar;35(3):369-375. doi: 10.1089/end.2020.0163.}

感染が疑われてドレナージを施行した閉塞性尿路結石症98例のうち、真の尿路感染症は50例 (51%)であった

最高体温 >38℃、心拍数 >90bpmは感染との有意な関連がみられた

当然ですが、発熱や頻脈、悪寒があれば感染症を疑います。

腎盂腎炎でみられるような嘔気・嘔吐、CVA叩打痛は尿路結石でもみられるため、感染との区別には使えません。

尿検査

細菌尿

Bacteria on Urine Microscopy Is Not Associated with Systemic Infection in Patients with Obstructing Urolithiasis
_{Felix Cheung, Charles A Loeb, Michael P Croglio et al.}
^{J Endourol. 2017 Sep;31(9):942-945. doi: 10.1089/end.2017.0157.}

閉塞性尿路結石193例のうち、36% (72/193)で細菌尿がみられた

細菌尿は白血球、脈拍、発熱といった全身性炎症を示唆する所見との有意な関連はみられなかった

A Serum C-Reactive Protein and Procalcitonin-Based Risk Score to Predict Urinary Infection in Patients with Obstructive Urolithiasis Undergoing Decompression
_{Kevin M Wymer, Vidit Sharma, Madeleine Manka et al.}
^{J Endourol. 2021 Mar;35(3):369-375. doi: 10.1089/end.2020.0163.}

感染が疑われてドレナージを施行した閉塞性尿路結石症98例のうち、真の尿路感染症は50例 (51%)であった

グラム染色陽性、亜硝酸陽性、白血球エステラーゼ陽性、白血球数 >50/hpfは感染との有意な関連がみられた

膿尿

Association of pyuria and clinical characteristics with the presence of urinary tract infection among patients with acute nephrolithiasis
_{Fredrick M Abrahamian, Anusha Krishnadasan, William R Mower et al.}
^{Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):526-533. doi: 10.1016/j.annemergmed.2013.06.006.}

急性尿路結石360例のうち、28例 (7.8%)で尿路感染症と判断された

尿路結石患者でみられた膿尿の尿路感染症に対する感度・特異度
>5 WBCs/hpf：感度 86%、特異度 79%
>20 WBCs/hpf：感度 68%、特異度 93%

発熱のない症例では膿尿の感度・特異度は低下
>5 WBCs/hpf：感度 79%、特異度 81%
>20 WBCs/hpf：感度 57%、特異度 94%

細菌尿・膿尿については定着や無症候性のことも多いため、発熱など他の症候がなければ有意でない場合も多く、解釈が難しいですね。

血液検査

白血球

Association of pyuria and clinical characteristics with the presence of urinary tract infection among patients with acute nephrolithiasis
_{Fredrick M Abrahamian, Anusha Krishnadasan, William R Mower et al.}
^{Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):526-533. doi: 10.1016/j.annemergmed.2013.06.006.}

急性尿路結石360例のうち、28例 (7.8%)で尿路感染症と判断された

白血球数 >10.9×10⁹/L、好中球数 >8.4×10⁹/Lは尿路感染症との有意な関連がみられた

CRP

The value of C-reactive protein determination in patients with renal colic to decide urgent urinary diversion
_{Javier C Angulo, Maria J Gaspar, Nuria Rodríguez et al.}
^{Urology. 2010 Aug;76(2):301-6. doi: 10.1016/j.urology.2009.12.002.}

尿路結石症110例のうち、29例 (26.4%)でドレナージを要した
敗血症：20例 (18.2%)
腎機能低下：14例 (12.7%)
疼痛コントロール困難：4例 (3.6%)

CRP >2.8mg/dLはドレナージのリスク因子であった
感度 75.8%、特異度 88.9%

A Serum C-Reactive Protein and Procalcitonin-Based Risk Score to Predict Urinary Infection in Patients with Obstructive Urolithiasis Undergoing Decompression
_{Kevin M Wymer, Vidit Sharma, Madeleine Manka et al.}
^{J Endourol. 2021 Mar;35(3):369-375. doi: 10.1089/end.2020.0163.}

感染が疑われてドレナージを施行した閉塞性尿路結石症98例のうち、真の尿路感染症は50例 (51%)であった

WBC、CRP、プロカルシトニンは感染との関連がみられた

白血球、CRPの上昇は感染を示唆しますが、尿路結石だけでは血液検査をしないことも多いですよね。

やはり発熱など他の症候があった時に参考にすべき所見だと思います。

画像検査

CT

Perinephric Fat Stranding Is Associated with Elevated Creatinine Among Patients with Acutely Obstructing Ureterolithiasis
_{M Ryan Farrell, Dimitri Papagiannopoulos, John Ebersole et al.}
^{J Endourol. 2018 Sep 12;32(9):891-895. doi: 10.1089/end.2018.0252.}

CTで診断された急性尿管結石症148例を解析

21.5% (17/79)で尿培養が陽性

Moderate～Severeの腎周囲脂肪織濃度上昇は尿培養陽性との関連はみられなかった

A Serum C-Reactive Protein and Procalcitonin-Based Risk Score to Predict Urinary Infection in Patients with Obstructive Urolithiasis Undergoing Decompression
_{Kevin M Wymer, Vidit Sharma, Madeleine Manka et al.}
^{J Endourol. 2021 Mar;35(3):369-375. doi: 10.1089/end.2020.0163.}

感染が疑われてドレナージを施行した閉塞性尿路結石症98例のうち、真の尿路感染症は50例 (51%)であった

CTで腎周囲の脂肪織濃度上昇は感染との有意な関連がみられた

結石のサイズは有意な関連がみられなかった

腎周囲脂肪織濃度上昇と感染の関連もcontroversialなところです。

まとめ

尿路結石で感染合併を示唆する症候、検査所見をまとめました。

やはり発熱など感染症らしい全身症状がきっかけになると思います。

全例でグラム染色をするかは悩みますが、尿定性検査で白血球反応があり、グラム染色で単一菌の増殖や貪食像があれば感染を考えても良いのではないかと思います。

血液検査やCTは尿路結石で全例に行う検査ではないので、感染症を疑った後での補助的な検査になると思います。

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